Qui est à l'origine de cette recommandation ?*

S'agit-il d'un enfant ou d'un adulte ?*

Votre prénom*

Votre nom de famille*

Votre courriel*

Votre téléphone*

Nom complet du parent/tuteur*

Numéro de téléphone du parent/tuteur*

Le parent/tuteur a-t-il été informé que le CHM le contactera ?*

Votre relation avec le client*

Prénom de l'individu*

Nom de famille de l'individu*

Numéro de téléphone de la personne*

Courriel de l'individu

Date de naissance de l'individu

Nom de votre organisation*

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Si le client a une assurance, veuillez en indiquer le type.*

Si le client a besoin d'un interprète, veuillez préciser dans quelle langue.

Veuillez fournir toute information complémentaire, y compris les problèmes ou symptômes actuels.

Catégorie : Whole-Person Care